就醫服務
病歷與報告影本申請
提供病歷複印、檢查報告影本、X 光片及其他醫學影像 光碟拷貝等申請服務。請依申請人身分備妥相關證件, 並確認申請項目及範圍,以利辦理。
服務地點: 老人暨綜合醫療大樓一樓批價櫃台申請; 影像及 X 光片光碟於一樓醫學影像科櫃台辦理取件。
一、申請資格與應備文件
病人本人申請
- 病人身分證正本。
- 健保卡。
委託代理人申請
- 病人身分證正本。
- 代理人身分證正本。
- 病人之委託同意書。
未成年人資料申請
由法定代理人申請:
- 法定代理人身分證正本。
- 法定代理人與病人之關係證明文件 (戶口名簿正本或病人身分證正本)。
由受託人申請:
- 法定代理人身分證正本。
- 法定代理人與病人之關係證明文件 (戶口名簿正本或病人身分證正本)。
- 法定代理人之委託同意書。
- 受託人身分證正本。
往生者資料申請
由具繼承權者申請:
- 繼承權者身分證件正本。
- 與病人之關係證明文件 (戶口名簿或病人身分證件正本)。
- 病人除戶證明 (戶籍謄本或死亡證明書)。
由受託人申請:
- 繼承權者身分證件正本。
- 與病人之關係證明文件 (戶口名簿或病人身分證件正本)。
- 病人除戶證明 (戶籍謄本或死亡證明書)。
- 繼承權者之委託同意書。
- 受託人身分證正本。
申請提醒
病歷資料涉及個人隱私,請依申請人身分備妥相關證明文件。 未成年人及往生者資料之申請,請確認申請資格及文件是否齊全。
請填妥「病歷資料複製申請書」後,寄至以下電子郵件: tmgrgh.0924@tool.caaumed.org.tw
二、申請表單下載
三、申請流程
1
診間提出申請
申請複製病歷或放射科影像(如 X 光片、超音波等), 可於診間向醫護人員提出申請,由醫護人員協助開立 複製申請單,並確認申請範圍及張數。
2
至一樓批價櫃台辦理
請病人或受託人至老人暨綜合醫療大樓一樓批價櫃台, 填寫「病歷資料複製申請單暨委託書」, 並確認申請範圍及張數。
3
申請影像及 X 光片光碟
請至老人暨綜合醫療大樓一樓醫學影像科櫃台填寫 「影像拷貝申請單」,並確認檢查項目及所需資料。
四、服務時間與取件地點
服務時間
週一至週五
上午 08:30-下午 17:00
週六
上午 08:30-中午 12:00
例假日及國定假日之服務情形,請依院方公告為準。
取件地點
紙本病歷及網路申請資料:
老人暨綜合醫療大樓一樓批價櫃台。
影像及 X 光片光碟:
週一至週五,老人暨綜合醫療大樓一樓醫學影像科櫃台。
五、資料製作與等候時間
- 現場申請病歷資料,約需等候 90 分鐘。
- 如申請資料較多,請等候院方電話通知取件。
- 全本病歷影印:約需 7 個工作天。
- 中文病歷摘要:以 14 個工作天內交付為原則。
六、申請費用
| 申請項目 | 收費標準 | 備註 |
|---|---|---|
| 病歷、報告影本 | 200 元 | 10 張以內;每增加 1 張,加收 5 元。 |
| 檢查影像光碟 | 200~500 元 | 單項檢查 200 元;第 2 至第 6 項, 每增加 1 項加收 50 元;7 項以上 500 元。 超過 1 片光碟時,每片另加收 100 元。 |
| 中文病歷摘要 | 每科每份 650 元 | 以 14 個工作天內交付為原則。 |
| 郵寄費用 | 限時掛號 50 元 快捷 120 元 |
由申請人自付;網路申請不提供郵寄服務。 |
