就醫服務
病歷與報告網路申請
為方便民眾申請病歷及檢查報告資料， 本院提供網路申請服務。請依申請人身分填寫相關表單， 備妥應附文件並以電子郵件寄送。
網路申請電子信箱： tmgrgh.0924@tool.caaumed.org.tw
一、申請資格與應備文件
申請資格
- 病人本人。
- 符合申請規定之家屬。
- 病人之法定代理人。
病人本人申請
請填寫「網路申請病歷影本申請書」， 並依表單說明備妥相關文件。
代理人申請
請填寫以下文件：
- 網路申請病歷影本申請書。
- 代理人委託同意書。
請依申請書內容備妥相關證明文件， 以利後續核對及辦理。
二、申請回覆時間
專人回覆申請結果
收到申請資料後，於申請日起 3 天內由本院專人回覆； 計算期間不含申請日及例假日。
三、文件下載
病歷資料複製申請單暨委託書
病人本人或符合申請資格者辦理網路申請時使用。
下載申請書 →四、取件地點與注意事項
老人暨綜合醫療大樓門診批價櫃台
申請資料完成後，請依本院通知，攜帶相關證件及文件， 至老人暨綜合醫療大樓一樓批價櫃台繳費取件。
五、資料製作工作天數
| 申請項目 | 預計作業時間 |
|---|---|
| 病歷、報告影本 | 以 1 個工作天為原則，最遲不超過 3 個工作天。 |
| 全本病歷複製本 | 以 3 個工作天為原則，最遲不超過 14 個工作天交付。 |
| 中文病歷摘要 | 以 14 個工作天內交付為原則。 |
工作天數說明： 各項資料所需作業時間不同，請依本院回覆及通知辦理。
六、收費標準
| 申請項目 | 收費標準 | 備註 |
|---|---|---|
| 病歷、報告影本 | 200 元 | 10 張以內；每增加 1 張，加收 5 元。 |
| 檢查影像光碟 | 200～500 元 | 單項檢查 200 元；第 2 至第 6 項檢查， 每增加 1 項加收 50 元；7 項以上 500 元。 如超過 1 片光碟，每片另加收 100 元。 |
| 中文病歷摘要 | 每科每份 650 元 | 以 14 個工作天內交付為原則。 |
重要提醒
取件時請攜帶相關文件，詳細應備文件及規定， 請務必詳閱「病歷資料複製申請單暨委託書」內容。
郵寄服務提醒因須依個人資料保護法規定核對證件正本資料， 網路申請不適用郵寄服務。請申請人攜帶相關文件， 至老人暨綜合醫療大樓一樓批價櫃台繳費取件。